Langkah dalam Evidence Based Practice

Berikut adalah proses/langkah dalam Evidence Based Practice:

1.      Merumuskan pertanyaan klinis yang dapat dijawab

a.       Clinical Question: Bagaimanakah efektifitas pemeriksaan kardiotokograpi untuk mendeteksi kesejahteraan janin dalam proses persalinan?

2.      menemukan bukti terbaik

a.       Formulasi PICO

Patient	Infant, neonatal
Intervention	Carditocography
Comparator	Intermitten auscultation
Outcome	Assessment of fetal wellbeing

b.      Frase Penelusuran

	Search Terms
Patient/Population Problem	(Infant* OR Neonatal*)
Intervention	(Cardiotocography*)
Comparator	(Intermitten auscultation*)
Outcome	(Assessment of fetal wellbeing*)

c.       Frase Penelusuran Akhir

(Infant* OR Neonatal*) AND (Cardiotocography*) AND (Intermitten auscultation*) AND (Assessment of fetal wellbeing*)

d.      Hasil Penelusuran Jurnal

Search Pharase	PUBMED
Infant	987981
(Infant*)	1048764
(Infant* OR Neonatal*)	1125994
(Infant* OR Neonatal*) AND (Cardiotocography*)	1019
(Infant* OR Neonatal*) AND (Cardiotocography*) AND (Intermitten auscultation*)	16
(Infant* OR Neonatal*) AND (Cardiotocography*) AND (Intermitten auscultation*) AND (Assessment of fetal wellbeing*)	1

e.       Hasil Penelusuran Jurnal

Judul Artikel: Admission cardiotocography: a randomised controlled trial. Lawrence Impey, Margaret Reynolds, Kathryn MacQuillan, Simon Gates, John Murphy, Orla Sheil.

3.      Menilai bukti secara kritis (mengetahui seberapa bagus bukti tersebut dan apa artinya)

Apakah hasil dari penelitian uji diagnosis ini valid? Apakah ada perbandingan dengan baku emas yang dilakukan secara independen dan tersamar? ·         Iya alat screening pemantauan janin selama proses persalinan tersebut dibanding kan oleh gold standarnya yaitu auskultasi secara intermitten denyut jantung janin. Apakah alat diagnosis diuji akurasinya dalam spektrum pasien yang merta (seperti terjadi dalam praktek rutin?) ·         Penelitian ini dilakukan di ruang bersalin rumah sakit bersalin nasional di Dublin, irlandia. ·         Pada jurnal dijelaskan bahwa responden yang akan diteliti yaitu ibu hamil tunggal dengan usia kehamilan kurang dari 42 minggu, tidak ada kelainan janin dan komplikasi kehamilan, suhu tubuh ibu kurang dari 37,5o C saat masuk dan bersedia menjadi responden. ·         dalam penelitian ini 2 orang perawat memantau keadaan ibu secara atif. Pasien yang menggunakan cardiotokograpi dan auskultasi intermitten dikelola dengan perbandingan 1:1, tugas itu dibuat diruang bersalin, disegel, buram dan amplop diberi urutan nomor. ·         Awalnya pengacakan secara berurutan adalah dari komersial package10 dan menggunakan ukuran blok tetap 100. Itu berubah setelah 2621 pasien telah direkrut dan digeneralisasikan oleh unit perinatologi dengan ukuran block acak 100-250. ·         Peserta yang direkrut oleh bidan bersedia berpartisipasi, dibuka amplop dan dialokasikan. Apakah uji yang dipakai sebagai baku emas dilakukan dengan mengabaikan hasil dari pemeriksaan lain yang sedang diuji akurasinya? ·         Tidak, pada penelitian ini jika salah satu kondisi seperti perlambatan denyut jantung janin atau takikardia pada auskultasi dan ciaran ketuban bercampur mekonium, suhu ibu >38oC, persalinan lebih dari 8 jam maka digunakan EFM. Akankah kemungkinan sakit setelah pemeriksaan mempengaruhi manajemen dan pertolongan anda kepada pasien? (Dapatkah hal ini menggerakkan anda dari nilai ambang pemeriksaan dan terapi? Apakah pasien anda merupakan berkeinginan menjadi partner dalam melakukan pemeriksaan ini? ·         Iya, bila janin terdiagnosa gawat janin setelah pemeriksaan maka mempengaruhi manajemen dan pertolongan pada ibu bersalin ·         Melakukan kolaborasi dengan dokter spesialis kandungan dan spesialis anak untuk penanganan lebih lanjut. Akankah konsekuensi-konsekuensi pemeriksaan menolong pasien anda? ·         Efek dari gawat janin tidak hanya dialami bayi pada saat lahir, tetapi juga berpengaruh pada perkembangan bayi. ·         Dengan melakukan deteksi gawat janin secara rutin akan membantu pasien2 yang mengalami kelainan pada masa persalinan.

4.      Mengaplikasikan Bukti

Apakah hasil yang valid dari penelitian uji diagnosis ini penting?

Hitungan anda:

		Target penyakit: gawat janin		Total
		postif	Negative
Cardiotocography	Positif	a	B	a + b =
	Negatif	c	d	c + d =
Total		a + c =46	b + d = 104	a + b + c + d =4298

Sensitivitas (SN) = a/(a+c) =

Spesifisitas (SP) = d/(b+d) =

Positive Predictive Value(Nilai ramal positif) = a/(a+b) =

Negative Predictive Value(Nilai ramal negatif) = d/(c+d) =

Pre test Probability(Kemungkinan sakit sebelum diperiksa (prevalensi) = (a+c)/(a+b+c+d) =

RR= 0,90;95% CI, 0,75-1,08

ARR=1-RR

               1-0,90= 0,1 (10%;95 CI, 0,75-1,08)

NNT= 1/ARR=1/0,1=10

Apakah anda dapat menerapkan bukti ilmiah yang valid dan penting dari penelitian uji diagnosis dalam merawat pasien anda?

Apakah alat diagnosis ini tersedia, dapat diadakan, tepat, teliti di tempat anda bekerja?	Alat diagnosis ini sudah banyak digunakan di pelayanan kesehatan khususnya di rumah sakit karena mudah dan murah.
Dapatkah anda membuat estimasi kemungkinnan sakit sebelum dilakukan pemeriksaan (dari data-data praktek sehari-hari, dari pengalaman pribadii, dari laporan atau dari spekulasi klinis)?	Sebelum dilakukan pemeriksaan kita bisa membuat estimasi kemungkinan gawat janin Dengan cara sederhana, pemantauan dilakukan melalui analisa keluhan ibu (anamnesis), pemantauan gerak harian janin dengan kartu gerak janin, pengukuran tinggi fundus uteri dalam sentimeter, pemantauan denyut jantung janin (DJJ) dan analisa penyakit pada ibu.

5.      Mengevaluasi efektivitas dan efisiensi dalam melaksanakan langkah-langkah 1-4 dan mencari cara untuk meningkatkan mereka berdua untuk waktu berikutnya .

a.       PICO

PICO percobaan cardiotokograpi cocok dengan pertanyaan klinis kita yaitu bagaimanakah efektifitas pemeriksaan kardiotokograpi untuk mendeteksi kesejahteraan janin dalam proses persalinan.

b.      Validitas Internal

1)      Rekrutmen

Pada percobaan cardiotokograpi, subjek direkrut dari awal secara sukarela. Kriteria inklusi/eksklusi menunjukkan bahwa perekrutan subjek mewakili populasi yang jelas (ibu hamil tunggal dengan usia kehamilan kurang dari 42 minggu, tidak ada kelainan janin dan komplikasi kehamilan, suhu tubuh ibu kurang dari 37,5^o C saat masuk dan bersedia menjadi responden). Ini termasuk penelitian yang besar karena jumlah responden sebanyak 8580 wanita( Admission CTG= 4298, Usual care=4282). Jumlah subjek cukup menyediakan sampel yang mewakili.

2)      Alokasi

Penempatan kelompok secara acak tetapi metode yang dipakai (amplop tertutup) bukan metode paling efektif untuk menghilangkan bias penempatan. subjek tahu di mana kelompoknya berada.

Baik karena bias penempatan ((ibu hamil tunggal dengan usia kehamilan kurang dari 42 minggu, tidak ada kelainan janin dan komplikasi kehamilan, suhu tubuh ibu kurang dari 37,5^o C saat masuk dan bersedia menjadi responden). Terdapat perbedaan signifikan secara statistik pada peningkatan operasi SC antara 2 kelompok.

3)      Maintenance

Sekali subjek ditempatkan ke kelompok, maka semua subjek diatur secara sama, outcome yang relevan diukur menggunakan metodelogi yang sama untuk kedua kelompok tersebut, akan tetapi banyak yang hilang pada saat follow upI.

4)      Measurement

Blinding / penyamaran – bidan  yang melakukan pemeriksaan dengan menggunakan gold standar mengetahui keadaan pasien sebelumnya.

Objectivity /objektivitas – pengukuran outcome tergantung interprestasi dari  alat cardiotocography dan auskultasi intermitten

Overall / keseluruhan (Validitas internal) : percobaan dilakukan dengan baik

c.       Overall/keseluruhan (Validitas internal)

Percobaan dilaksanakan dengan baik tapi memiliki kelemahan metodologi yang bisa berdampak pada outcomes.

d.      Hasil

Hasil menunjukkan perbedaan besar antara kelompok perlakuan dengan kelompok kontrol, tidak signifikan secara statistik (karena CI melewati angka 1

ARR=1-RR

               1-0,90= 0,1 (10%;95 CI, 0,75-1,08)

NNT= 1/ARR=1/0,1=10

e.       Kesimpulan

          Hasil penelitian menunjukkan cardiotocography memiliki dua peran potensial. Pertama , mungkin bertindak sebagai stress test untuk janin yang mungkin menjadi hipoksia dalam proses persalinan. Kedua , mungkin mendeteksi dan pelayanan yang cepat dari beberapa janin yang sudah kronis hypoxic.

Sementara itu angka NNT cukup besar (10), sekarang tinggal seberapa penting keputusan klinis sehubungan dengan konsekuensinya.

f.        Level Evidance Based Diagnostic Accuracy

Judul	Metode	Level
Admission cardiotocography:	randomised controlled trial	II B